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博狗体育登陆信息系统涉及表格(新)

来源:未知 发布时间:2021-02-21 03:55 标签:博狗体育登陆
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  信息体系触及表格(新)_计较机软件及使用_IT/计较机_专业材料。表格 1 《国度根本大众卫生效劳标准》 城乡住民安康档案办理效劳标准附件 3 小我私家根本信息表 姓名: 性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未阐明的性别 □ 编号□□□-□□□□□ 出诞辰期

  表格 1 《国度根本大众卫生效劳标准》 城乡住民安康档案办理效劳标准附件 3 小我私家根本信息表 姓名: 性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未阐明的性别 □ 编号□□□-□□□□□ 出诞辰期 □□□□ □□ □□ 身份证号 自己德律风 常住范例 血 型 文明水平 职 业 1 户籍 1 A型 2 非户籍 2 B型 3 O型 联络人姓名 □ 事情单元 联络人 电线 少数民族 □ □/□ 4 AB 型 5 不详 / RH 阳性:1 否 2 是 3 不详 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国度构造、党群构造、企业、奇迹单元卖力人 2 专业手艺职员 3 处事职员和有关职员 4 贸易、效劳业职员 5 农、林、牧、渔、水利业消费职员 6 消费、运输装备操纵人 员及有关职员 7 甲士 8 未便分类的其他从业职员 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 仳离 5 未阐明的婚姻情况 1 城镇职工根本医疗保险 2 城镇住民根本医疗保险 3 新型乡村协作医疗 4 贫穷救济 5 贸易医疗保险 6 全公费 7 全公费 8 其他 1无 有:2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □ □/□/□ □/□/□/□ 婚姻情况 医疗用度 付出方法 药物过敏史 表露史 既 往 史 疾病 1 无 有:2 化学品 3 毒物 4 射线 慢性壅闭性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性肉体疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传抱病 12 职业病 13 其他 □ 确诊工夫 □ 确诊工夫 年 年 月/ □ 确诊工夫 月/ □ 确诊工夫 工夫 工夫 工夫 年 年 月/ □ 确诊工夫 月/ □ 确诊工夫 工夫 工夫 工夫 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 年 年 月 月 □ □ □ 手术 外伤 输血 1无 1无 1无 父 2 有:称号 1 2 有:称号 1 2 有:缘故原由 1 亲 / 称号2 / 称号2 / 缘故原由2 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 家 族 史 兄弟姐妹 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性壅闭性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性肉体疾病 9 结核病 10 肝炎 11 天赋畸形 12 其他 1 无 2 有:疾病称号 1 无残疾 2 目力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 肉体残疾 8 其他残疾 厨房排风设备 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料范例 1 液化气 1 自来水 1 单设 2煤 3 自然气 4 沼气 饮水 茅厕 禽畜栏 2 经净化过滤的水 2 室内 3 室外 □ □/□/□/□/□/□ □ 5 柴火 6 其他 □ 遗传病史 残疾状况 糊口情况* 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 5 浅易棚厕 □ □ 1 卫生茅厕 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 表格 2 《国度根本大众卫生效劳标准》 重性肉体疾病患者办理效劳标准附表 1 重性肉体疾病患者小我私家信息弥补表 姓名: 监护人姓名 编号□□□-□□□□□ 与患者干系 监护人住址 监护人德律风 辖区村(居)委会联络人、电线 不赞成参与办理 知情赞成 具名: 具名工夫 初度病发工夫 年 月 年 日 5 举动奇异 6 镇静线 伤人毁 月 日 □ 1 幻觉 2 交换艰难 3 猜忌 4 喜怒无常 既往次要病症 物 8 灰心厌世 9 无端外走 10 自语自笑 11 孤介懒惰 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治 疗状况 门诊 住院 1 未治 2 连续门诊医治 3 持续门诊医治 年 月 次 确诊日期 4 减轻 次 次 3 肇祸 6无 次 日 □ 初次抗神经病药医治工夫 曾住肉体专科病院/综合病院肉体专科 诊断 1 康复 1 轻度惹事 4 自伤 1 无关锁 次 2 关锁 2 好转 次 确诊病院 3 无变革 2 闯祸 5 得逞 3 关锁已消除 今朝诊断状况 近来一次 医治结果 抱病对家庭 社会的影响 关锁状况 经济情况 专科大夫的定见 (假如有请记载) 填表日期 □ □ □ 1 贫穷,在本地贫穷线 不详 年 月 日 医 生 签 字 表格 3 《国度根本大众卫生效劳标准》 重性肉体疾病患者办理效劳标准附表 2 重性肉体疾病患者随访效劳记载表 姓名: 随访日期 伤害性 今朝病症 自知力 就寝状况 饮食状况 社会 功用 状况 抱病对家庭 社会的影响 关锁状况 编号□□□-□□□□□ 年 月 日 0 (0 级) 1(1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5(5 级) □ 1 幻觉 2 交换艰难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 举动奇异 6 镇静线 自语自笑 11 孤介懒惰 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完整 1 优良 1 优良 2 普通 2 普通 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 优良 1 优良 1 优良 1 优良 1 优良 次 次 2 普通 2 普通 2 普通 2 普通 2 普通 2 闯祸 5 得逞 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 次 次 3 自知力缺失 □ □ □ □ □ □ □ □ 次 小我私家糊口摒挡 家务劳动 消费劳动及事情 进修才能 社会人际来往 1 轻度惹事 4 自伤 1 无关锁 9 此项分歧用 3 肇祸 6无 2 关锁 3 关锁已消除 □ 0 从未住院 1 今朝正在住院 2 既往住院,现未住院 住院状况 末次出院工夫 尝试室查抄 服药顺从性 药物不良反响 医治结果 1无 2有 年 月 日 □ □ □ 3 无变革 4 减轻 □ □ 1 纪律 2 连续 3 不平药 1无 2有 1 康复 2 好转 1否 2是 能否转诊 转诊缘故原由: 转诊至机构及科室: □ 用药状况 病愈步伐 本次随访分类 下次随访日期 药物 1: 用法:逐日(月) 次 药物 2: 用法:逐日(月) 次 药物 3: 用法:逐日(月) 次 1 糊口劳动才能 2 职业锻炼 3 进修才能 4 社会来往 5 其他 1 不不变 2 根本不变 3 不变 0 未访到 年 月 日 随访大夫署名 每次剂量 每次剂量 每次剂量 mg mg mg □/□/□/□ □ 表格 4 《重性肉体疾病办理医治事情标准》附件 1 表 1-5 重性肉体疾病失访(灭亡)患者注销表 陈述时期:自 填报单元: 患者姓名 性别 年 月 日 陈述人: 至 年 填报工夫: 失访缘故原由 2 月 年 日 月 3 日 年齿 患者编号 灭亡缘故原由 注:1.该表由社区卫生效劳中间、州里卫生院填写。 2.失访缘故原由 (标出以下编号或写出详细缘故原由) :①灭亡 ⑤持续 3 次失访 ⑥其他(请阐明) : 3.灭亡缘故原由(标出以下编号或写出详细缘故原由) : ①躯体疾病(选合适项目,其他请详细阐明) :脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺 动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、博狗体育登陆大叶性肺炎、 心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠芥蒂及心梗、肿瘤、其他。 ②(选合适项目,其他请详细阐明) :自缢、仰药(肉体药物、农药、灭鼠药、其他) 、 投河、撞车、跳楼、触电、、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③他杀(选合适项目,其他请详细阐明) :中毒(肉体药物 、农药 药 、其他 ) 、坠河、撞车、坠楼、触电、放火、刀刺、其他。 、灭鼠 ②外出打工 ③搬家他处 ④走失 。 ④不测(选合适项目,其他请详细阐明) :中毒(肉体药物 、农药 、灭 鼠药 、其他 )坠河、撞车、高坠、触电、放火、刀刺、颠仆、其他。 ⑤并发症:粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质混乱、其他。 ⑥其他(请阐明) : 。 表格 5 《重性肉体疾病办理医治事情标准》附件 1 表 1-9 重性肉体疾病应急医疗处理记载单 应急医疗处理单元: 患者姓名 性别 年齿 患者编号(非当地患者填身份证号) 第一处理所在 陈述人 陈述路子 处理开端工夫 现场状况扼要形貌 (包罗患者其时的 表示、职员财富损 失、大抵处理历程 等状况) 肉体科医师 1: 肉体科 1: 肉体科医师 2: 肉体科 2: 公安构造称号: 具名人: ①轻度惹事 ②闯祸肇祸 ③其他伤害举动 ④自伤举动 ⑤急性或严峻药物不良反响 ⑥其他状况: ① 现场暂时性处理 ② 肉体科门诊/急诊留观 ③ 肉体科告急住院 ④ 会诊 ⑤ 其他: ① 肯定诊断: ② 疑似诊断: ① 志愿医治 ① 肉体科门诊 ④精防机构 ① 有用 ②庇护性医治 ②肉体科住院部 ② 部门有用 ③强迫性医治 ③下层医疗卫活力构 ③ 无效 陈述工夫 陈述人身份 (划√) 处理完毕工夫 监护人 支属 目睹者 社区办理者 其他 施行职员 处理启事 (划“√” ) 次要处理步伐 (划“√” ) 诊断 处理性子 材料移交 处理结果 处理工具滥觞 用度付出方法 ① 本地常住,曾经归入重性肉体疾病办理医治 ② 本地常住,没有归入重性肉体疾病办理医治 ③ 十分住住民 ① 公费 ②免费 填报人: 填报工夫: 年 月 日 表格6 重性肉体疾病患者小我私家信息和随访信息弥补表 姓名: 职业 1 在岗工人 4 下岗或无业 7 专业手艺职员 编号□□□-□□□□□ 2 在岗办理者 5 在校门生 8 其他 3 小学 7 大学 3 农人 6 退休 9 不详 4 初中 □ □ 文明水平 两系三代 重性肉体疾病家属史 能否为 686 项目办理患者 进入 686 项目工夫 1 文盲 2 半文盲 5 高中或中专 6 大专 8 大学以上 9 不详 0 无 0 否 年 1 有 1 是 月 日 9 不详 □ □ 注:两系三代指直系和旁系支属(外)祖怙恃、怙恃、兄弟姐妹、后代、(外)孙后代、 叔姑舅姨、半同胞、侄/甥后代、堂姑舅姨表兄妹。 表格 7 陈述月: 非在管重性肉体疾病患者应急医疗处理月报表 年 月 单元 轻度惹事 闯祸肇祸 人数 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 志愿医治 人 人 人 ―― 人 人 人 人 人 ―― 人次 人次 人次 人次 人次 ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 人次 人次 人次 人次数 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 处理启事 其他伤害举动 自伤举动 急性或严峻药物不良反响 其他 现场暂时性处理 肉体科门诊/急诊留观 处理步伐 肉体科告急住院 会诊 其他 肉体症 偏执性神经病 感情性停滞 肯定诊断 双相(感情)停滞 癫痫而至肉体停滞 肉体发育迟滞(伴发肉体停滞) 其他肉体疾病诊断 疑似诊断 处理性子 庇护性医治 强迫性医治 本地常住, 曾经归入重性肉体疾病办理医治 本地常住, 没有归入重性肉体疾病办理医治 处理工具滥觞 十分住住民 不详 本市 外市 时期应急医疗处理总人数、总人次数 注:1.人数:当月发作过某举动/状况则计为 1 人。 2.人次数:当月实践发作该举动/状况的次数之和。 填报单元: 填报工夫: 年 月 日 表 1-3 患者姓名: 现住址: 镇) 诊断: 参减轻性肉体疾病办理医治收集知情赞成书 性别: 诞生年代(公历) : 市(地、州、盟) 号 年 县(市、区) 月 日 街道(乡、 省(自治区、直辖市) 社区(村) 知情赞成书具名人姓名: 意书具名人现住址: 联络德律风: 省 与患者干系:患者自己 监护人 支属 知情同 自己(代表患者)赞成以下事项: ① 为有益于此后获得持续性的医治和病愈,赞成参加寓居地的重性肉体疾病办理医治收集, 并承受社区卫生效劳中间和社区卫生效劳站(州里卫生院和村卫生室)的随访和病愈指点。 ② 赞成由社区卫生效劳中间和社区卫生效劳站 (大概州里卫生院和村卫生室) 搜集相干信息。 受权病院将住院时期诊疗状况、医治计划及在社区/州里病愈步伐倡议等事项,以《重性肉体疾病 患者出院信息单》 的书面情势, 转至寓居地的精防机构和社区卫生效劳中间和社区卫生效劳站 (或 者州里卫生院和村卫生室) 。 ③ 患者注销参加重性肉体疾病办理医治收集,有权承受寓居地精防机构和社区卫生效劳中 心和社区卫生效劳站(大概州里卫生院和村卫生室)的随访和病愈指点。 ④ 患者注销参加重性肉体疾病办理医治收集,其小我私家信息和有关重性肉体疾病的医治、康 复、随访等信息将遭到隐私庇护,一切信息只用于供给效劳。 以上《参减轻性肉体疾病办理医治收集知情赞成书》内容,自己已认真浏览并了解,得到了充 分的知情赞成权。为此,自己志愿做出以下挑选,并具名。 ( ( ( )赞成参与社区收集办理 )不赞成参与社区收集办理,但赞成按期前去肉体科门诊复诊 )不赞成参与社区收集办理,也不赞成前去肉体科门诊复诊 具名工夫: 年 月 日 具名人(署名) :

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